泛美航空7.0

　　泛美标记 　　1974年1月30日当地时间20点14分美国泛美航空公司旗下的波音707-321B型客机（注册号N454PA，生产序列号19376，机名“放射线剪切”，1967年底姐妹机N428PA“希望之星剪切”并一起发货，交给了泛美航空公司。该飞机从新西兰奥克兰国际机场起飞，从奥克兰国际机场起飞，经由停泊在美属萨摩亚群岛的帕哥帕戈国际机场和夏威夷檀香山国际机场飞往洛杉矶国际机场的PA806航班。飞机上有4名乘务员、6名乘务员和91名乘客。 　　典型的泛美航空涂装波音707客机 　　驾驶PA806航班的飞机经验很丰富。至少表面上是这样。 　　机长是52岁的卢瓦·彼得森，是在泛美航空工作了23年的老练机长，飞行经验超过了17000小时。第一副驾驶当时37岁，是有5000个小时以上飞行经验的理查德·盖恩斯。第二副驾驶是43岁，拥有5300小时以上飞行经验的詹姆斯·菲利普斯。飞行工程师现年39岁，拥有3000多小时飞行经验的Gree Green。乘务组的6位空中小姐是最高龄的34岁，最年轻的24岁。 　　本厂长画的泛美航空N454PA“放射线剪切”号波音707-321B客机2视图 　　但是，经验丰富的外表中包含着隐藏的忧愁（这是典型经验丰富的FLAG）。 　　此前，彼得森机长因腰椎疲劳休了4个月以上的病假，1月15日获得泛美航空医务处的复职许可，1月18日和19日通过了波音707客机的模拟飞机的再训练，实际进行了3次波音707客机的起降训练。PA806次航班是彼得森机长通过再训练考核后运行的第二次商务航班（1月23日至25日，从洛杉矶到悉尼的往返航班）。换言之，机长停止了4个月以上的飞行，现在才重新开始工作。 　　第一副驾驶盖恩斯当时正为喉头炎所困扰，把右边副驾驶的位置让给了第二副驾驶菲利普斯，自己坐在机长席后面的折叠椅上。第二副驾驶飞利浦有5000多小时的飞行经验，但他没有飞过这条航线，对航图不熟悉。 　　根据分工，彼得森机长负责飞机的操纵，菲利普斯的第二副机长负责高度、速度计、对地联络的监视，格林飞行员负责油门的控制，盖恩斯副机长休息后为飞利浦做辅助工作。 　　PA806次航班的当日航线 　　飞机起飞后，按照航空管的指示上升到330个空层（33000英尺，约10058米），乘仪表飞行前往帕果帕果，航路顺利，3小时40分钟后，即萨摩亚当地时间23点11分，PA806航班的机体以帕果帕果为中心进行了联系。 　　詹姆斯·菲利普斯第二副驾驶（以下简称菲利普斯）：“帕哥帕果进入附近，泛美806远离发源地南DME160海里，飞行高度330（空层），请告知真正的天气状况。” 　　帕哥帕果走进附近：“泛美806，地道1000英尺高有云，可视度为10海里，场温为25°C，小雨；北风转西北风，风力为15节，场压为1016毫巴。” 　　泛美航空波音747客机位于帕哥帕高机场停机坪 　　菲利普斯“我收到了泛米806。” 　　2分钟后的23点13分，帕哥帕果进入管制状态，通知PA806飞机，可以降低飞行高度。 　　帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果帕果 　　飞利浦：“把高度降到空层200，泛米806就知道了。我们将远离高层330。” 　　23点25分 　　飞利浦“帕哥帕果接近，泛米806下降到高度200，要求接近模式”。 　　帕哥帕果走进附近：“泛米806，允许贵机以DME仪表进入05号跑道附近，从西--南向20英里的曲线航线入场，降到5000英尺的高度回击。” 　　飞利浦：“DME进入05跑道，高5500英尺的回击，泛米806就知道了。” 　　23点31分 　　飞利浦：“帕哥帕果接近了，请通报原产地的实时风速信息。泛美806” 　　帕果帕果走进附近：“泛美806，现在原产地的风向是正北方20°，风速是10~15节。” 　　菲利普斯“我收到了。泛米806。” 　　23点35分 　　飞利浦“帕哥帕果接近，泛美806达到5500英尺的高度，阻断05跑道ILS信标226°，构筑了跑道”。 　　帕果帕果进了附近。“我收到了。我使用泛美806降落在定位器的信标入场。3英里后返回。机场上空没有其他异常天气。风速为15海里，风向为10°，阵风为20海里。” 　　菲利普斯“使用定位器着陆信标入场，3英里后返回，由泛美806接收”。 　　23点39分 　　本厂长画的泛美航空N454PA“放射线剪切”号波音707-321B客机的详细资料1 　　本厂长描绘的泛美航空N454PA“放射线剪切”号波音707-321B客机的详情2 　　这时，原本机场上空下着小雨，突然间下起了中雨，帕果帕果的邻近管制官从机场航站楼最顶层的控制室（跑道东北约700米处的帕果帕果国际机场没有塔，与飞机的通信全部在机场航站楼的控制室进行）的窗户向外看发现跑道上的指示灯不见了。管制官认为可能发生机场电力系统故障引起的停电（萨摩亚群岛帕果帕果国际机场的日常节目），不管实际电力系统是否故障，一进入管制立刻就呼叫了PA806航班的机体。泛米806，机场的供电系统好像有问题。 　　此时，PA806航班运行在5边附近，高度刚刚下降到2000英尺，距离05跑道尽头的DME约5海里。 　　菲利普斯：“我们还可以用无线电和你联系。现在本机的仪表在附近。可以看到地面上的LED。806在扩大。” 　　帕果帕果进了附近。泛美806，一定能看到跑道上的灯。 　　菲利普斯：“是的，我们没错。我是泛米806。” 　　帕果帕果进了附近。“泛米806，机场正在下暴雨。从我现在的位置看不到跑道的灯。” 　　飞利浦：“本机现在在BME5海里的跑道上，现在跑道上的灯也亮了。 　　帕果帕果进了附近。“是的，我是泛米806。现在机场的空域里没有其他飞机。我建议原产地的风向是30°，风速是20海里，阵风是25海里，和跑道保持安全距离。” 　　飞利浦“与跑道保持安全距离，由泛美806接收”。 　　这是PA806航班和地面上最后的联络记录，时间是23点40分，之后，地面上一个PA806航班的机体的信息都没有收到。 　　…… 　　冒雨最后进入机场的PA806航班 　　2分钟后的23点42分，也就是PA806航班的着陆预定时间，几个泛美航空驻帕哥帕果国际机场的机务员冒着暴风雨等着飞机在他们所在的停机坪滑行，等待的是05号跑道入场端外面的火球。直觉告诉他们：飞机出了事故，他们立刻给机场管理部门打电话，告知情况，要求立即派遣救援力量。 　　…… 　　机场从起火地点起只有一条狭窄的丛林单行道，消防车只能通过一辆，因此机场消防车只能在05跑道口不到1000米的坠落点上交替灭火（一辆消防车进水后，换一辆消防车进入）营救工作和救援工作严重阻碍。泛美航空PA806航班N454PA“放射线剪切”号波音707-321B最终被废铁山烧毁，共101人中只有10人从坠落现场被救出，剩下的91人当场死亡。但是，从现在开始的3天里，除了受伤的重量之外，还发生了各种各样的并发症，飞利浦和4名乘客宣布不治之症，9天后1名伤员宣布不治之症，最终PA806航班的幸存者只剩下3人，遇难者定为98人。 　　第二天上午，美国运输安全委员会的调查小组从远隔千里的美国本土乘飞机到达帕果帕果国际机场，开始对泛美航空PA806航班萨摩亚航空难的调查。 　　通过现场调查，调查小组初步复原了PA806航班的坠落过程。在与帕果帕果的近距离管制下，在最后一次通话结束后不到1分钟的时间里，PA806航班不可思议地飞到了05跑道前端和罗克塔拉山（海拔400英尺）的信标塔之间的斜面带（灌木茂密，岩石密集），与机体较低的树木茂密碰撞，25英尺低的树木刺入机腹。机翼箱破损，大量汽油泄漏，引起了大火。 　　飞机随后以3.5°的下降角撞上标高88英尺的岩石广大地面，在碰撞过程中，机头下的雷达整流罩破碎，部分碎片埋入岩石的缝隙，同时在低矮的树丛中磨砺出“通道”。在擦拭地面的过程中，飞机的机翼、着陆机、内侧襟翼和所有4台发动机前后被机体拉伸，机腹与岩石直接摩擦而受到严重损伤，中部龙骨弯曲，飞机以巨大惯性猛进05跑道940米的位置，最终停止，被大火包围。 　　飞机撞击地面时，着陆机已经放置，襟翼处于50°正常着陆位置，摄流板处于回收位置。驾驶室内的大部分仪器都被烧毁熔融，无法识别，但调查小组认为飞机的仪表和引擎在碰撞前没有故障或起火的迹象。 　　之后，调查小组向幸存的3名乘客进行了询问，回忆说碰撞时，客舱的撞击力很小，比通常着陆时要小，内部没有明显的损伤，但是从舷梯窗户可以看到外面的火焰。 　　幸存的乘客表示，在飞机停下来之前，所有人都还活着，没有人受伤，但是避难过程是彻底的灾难。许多乘客争先恐后地涌向前后客舱门的位置。幸存下来的一位乘客回忆说，坐在机翼右侧紧急出口的位置上，但刚一打开，火焰就冒出了脸，吓了一跳，马上关上了紧急出口的门。之后，他离开了座位，其他乘客通过左侧机翼上的紧急出口逃出了飞机。幸存的乘客（从当时活着的客舱逃出的乘客是坐在机体中部紧急出口的乘客）离开船后，站在左翼上。周围是大火和热浪，全体人员从左翼跳到地面的过程中受到了不同程度的烧伤。这也是一部分幸存下来的乘客因重伤而在医院死亡的理由。在逃脱过程中，3名幸存者没有听说乘务员发出撤退命令，也没有组织撤退的人。 　　PA806航班坠毁现场 　　对于其他乘客，据清扫现场的救助队说，PA806航班的遇难者的遗体主要集中在飞机的前部和后部的主门上，飞机的前部左侧的L1门开了约6厘米，但是这个间隙绝对不足以让大人通过，后部的门依然被关闭。调查小组认为，飞机碰撞时，由于门变形无法打开，或是被蜂拥而来的乘客堵塞，乘务员可能无法打开门。幸存的乘客向调查小组传达了搭乘时只听了起飞前的安全注意事项，但是乘务组的空姐们没有说明安全逃生路线，也没有说明安全门的打开方法。他们自己读了座位口袋里的安全注意卡后打开了应急出口。在逃脱的过程中，看到很多乘客毫无目的地在客舱的通道上来回奔跑，从机头一直开到机尾，看起来就像苍蝇一样。调查小组认为，飞机起飞前乘务员应尽责任向乘客展示逃生路线和安全门的打开方式，可能会有更多的乘客幸存下来。 　　第二副驾驶菲利普斯在重伤临死前（在其他乘务员的帮助下从船舱右侧被撕裂的破口逃出了飞机，但其他三名乘务员没能逃出被大火吞没），意识清晰的光线返回时向调查组提供了重要的飞机接近时的证言。他的证言和驾驶舱的录音机的组合，调查小组初步恢复了PA803航班最后近时间进入的状态。 　　飞机飞到05跑道DME8海里时，第二副驾驶飞利浦看到了跑道的指示灯，彼得森机长说无法切断跑道的信息。根据帕哥帕果国际机场05跑道的接近图，PA806航班应该根据仪表接近指令下降到2500英尺，但在DME7海里进行5边入场时捕捉到了下行路线信息。但是，实际上PA806航班到达5边后，飞行高度下降到2180英尺，飞机在5边飞行再次进入跑道，飞行高度下降到1750英尺。之后，由于雨变大了，机长下令打开雨刷将旗下放置50°，在第一副驾驶盖恩斯的帮助下，第二副驾驶飞利浦完成了着陆检查票。当时，飞机的飞行高度下降到800英尺。 　　帕哥帕果机场05跑道近图 　　冲突的23秒前，飞利浦发出“准备好着陆在跑道上”的密码，3秒后飞利浦对彼得森说“飞行得有点高”。因此在碰撞机的16秒前，从机箱的声音录音机中听到了电动升降舵的平坦声音。但是，由于平行宽度太大，飞机的下降率从以往的690英尺增加到每分钟1500英尺，一直维持到飞机坠落为止。但是，搜查队对在最后的16秒期间，客舱内的4人谁也没有发现这个问题，提出异议表示了疑问。 　　调查小组认为是因为外面的雨势变大，能见度下降的缘故，但是根据生存者和飞利浦的证言，飞机最终接近的话，雨的气势不大，不会影响能见度。 　　调查了彼得森机长的经历的调查小组，是病假4个月以上的销售假后的第二次商业飞行，由于是第一次在接近仪表的状态下操纵飞机，调查小组怀疑彼得森机长在仪表驾驶上的熟练度没有达到个人一般的发挥状态。根据飞机接近情况，调查小组充分证据表明，彼得森机长从坠毁23秒前到坠毁为止，一眼也不看飞行器和ILS指示器就“专心”在跑道上了。 　　根据泛美航空公司操作手册的规定，在仪表条件下靠近仪表时，飞机必须以适当的下降速度稳定在跑道上，完成着陆检查书。在这个过程中，飞行高度不能低于1000英尺。在看到外部信标的情况下，在机场上空500英尺和每分钟800英尺以上的下降率的状态下没有驾驶飞机的飞行员必须按时向邻近管制通报。另外，当时在驾驶室的第一个副驾驶员盖恩斯和航空工程师格伦，有责任对接近状态进行全过程监控。但是，从实际情况来看，PA806航班的飞机在飞行高度低于1000英尺之前无法完成着陆检查书（着陆检查书完成时飞行高度降到800英尺），也没有进行任何通报。 　　在调查小组提交的初步报告中，PA 806航班在接近夜间的过程中可能会引起机体视觉上的错误，负责监视仪表的第二副驾驶员菲利普斯表示误以为飞机的飞行高度比最近的实际飞行高度高（如果岚缓慢地移动到跑道上，可能会让人误以为跑道距离飞机的目测距离比实际的距离短）。最终飞机在低于规定的跑道高度时提前接触地面。 　　“不能排除乘务员产生错觉的可能性”。 　　本厂长描绘的泛美航空N454PA“放射线剪切”号波音707-321B客机的详情3 　　本厂长描绘的泛美航空N454PA“放射线剪切”号波音707-321B客机详情4 　　报告结论：“PA806航班转换成仪表入场的目视操作后，机组人员未能充分监控飞行仪表，未能发现下降率高于规定值。另外，飞机的接近高度不足以用滑动灯调整。”说了。 　　但是，代表飞行员利益的美国民航飞行员协会对美国国家运输安全委员会的这份报告表示强烈不满，并要求委员会参考岚来时发生的其他运输机/客机的空难事故，再次调查PA806航班的萨摩亚航空难。在民航飞行员协会的压力下，国家运输安全委员会组织另一个调查小组对PA806航班的萨摩亚空难进行补充调查。 　　新的调查小组再次研究了飞行数据记录器和驾驶室的声音记录器的数据后，在飞机坠毁的50秒前，新发现该波音707遭遇了具有强烈上升气流的反向阵风，持续了25秒。阵风的形成除了机场上空的暴风雨带来的强对流天气造成的风切变之外，还对记录塔拉山的斜面产生了影响。飞机在这个时间超过了规定的下降高度，也是因为第二副驾驶飞利浦说“飞行得有点高”，这样看来，他当时的判断没有错。 　　为了修正高度，彼得森机长命令航空工程师格伦接受油，降低发动机推力进行修正，此时飞机在坠毁约16秒前横渡罗克塔拉山的上升气流区，原本抬起飞机上升的气流突然消失使飞机下降的措施仍然有效，此时发动机的推力也比在滑降过程中稳定所需的规定推力低得多，直接飞机的下降速度每分钟增加到1500英尺。 　　因为飞机的下降率很快就太高了，所以跑道上的灯下降到了完全看不见的高度。另外，此时正值暴风雨向05跑道的入场端移动，机体前方的视认度瞬间下降，机体前方的机体看到的景物的轮廓比实际的大小大，机体的眼睛地平线的位置在视野中消失，机体的位置发生了严重的误判。飞机判断“抬起头”的结果，本能地低下头，持续减少发动机的推力，抑制不存在的“抬起头”现象，导致了飞机坠落。 　　由飞行数据记录器复原的PA806航班到帕哥帕果机场的接入路线（黑实线）是虚线规定的接入路线 　　根据该调查结果，国家运输安全委员会承认PA806接近过程中突然发生的强对流天气也是造成空难的重要原因。但是，乘务员强调如果经常关注仪表的话，这次的事故也可以避免。因为机体在近表规定的高度不到500英尺的飞行高度切入跑道。进近表规定高度不满180英尺的飞行高度也飞过了最后的进场定位信标。监视仪器原本是坐在副驾驶席上的第二副驾驶飞利浦的职责，但他原本应该发出高度警报的时候却没有发出警报。过了5边的时候，飞利浦进行了高度计检查的密码呼叫，但是没有对高度表的状况提出异议。违反了泛美航空的操作规程和帕果帕果国际机场05跑道的邻近操作规程。（泛美航空公司规定，飞机的下降速度每分钟超过800英尺时，不驾驶飞机的飞行员通报下降速度，飞机下降到2000英尺以下的高度时，任何情况下都不应超过每分钟1000英尺，副驾驶员对机长的侧风对飞机接近的影响有责任注意。 　　当飞机16秒前下降速度每分钟上升到1500英尺时，如果及时发现飞利浦情况有误，并警告机长，就有可能避免事故。 　　菲利普斯在临死前对调查小组的证言中，在确认了5边入场后，将导航接收机的开关从VOR（甚至高频全方向信标台）的频率变更了比特ILS（仪器盲降）的频率。这意味着在监视飞机接近的过程中，他眼前的这个仪表板的读取可能有偏差，并且正面临这样频繁发生的错误。单元应执行交叉检查（即，正副驾驶座的导频相互检查对方仪表板的读取数），但从实际情况来看，PA806航班的单元显然不这样做。 　　在最终调查报告书中PA806航班萨摩亚航空难的原因被认定为乘务员，“在不稳定的风力变化下，飞机的过速下降速度的确认延迟，没有及时采取纠正措施……而且在有限的可视度上，机长无法确认下降速度，‘黑洞’由于飞机接近产生错觉，飞行仪器的监视不足，在最后16秒的飞行时间内无法通报下降速度”。 　　N454PA号性能数据 　　机型：波音707-321B 　　制造商：美国波音 　　乘务员：3名乘务员+乘务员141人 　　长度：46.61m 　　翼宽：43.41米 　　高度：12.85m 　　空重量：64600kg 　　最大起飞重量：14170kg 　　最大商载：38100kg 　　发动机：JT4A-11涡轮风扇4台，单台推力78千牛。 　　最大飞行速度：977km每小时 　　实用上限：11818m 　　最大航线：6940公里 　　载航距离：2970公里