顶尖手术刀 -天才护士的条件2.0

外科医生从事的是一种责任重大、风险率很高、性命攸关的特殊职业，日益受到社会的广泛关注。新形势下再塑外科医生形象，加强综合素质的培养、提高修养，不仅是时代的呼唤，也是值得外科同道深思的实际问题。鉴于此，作者认为：外科医生的成长需要较长时间、多方面、多层次、多视角的积累，遵循“实践、思考、总结、提高”这一规律，进而达到质的飞跃。对外科医生最基本的要求是品德端正、作风正派，其素质的培养或修养的提高首先是恪守医德，还要练就厚重的人文修养、独特的人格魅力、良好的心理素质、正确的临床思维等。惟有如此，一个外科医生才会不辱人民给予的重托，才能真正拿好这把手术刀。哈尔滨医科大学第一附属医院普通外科乔海泉 100年前，著名的病理学家魏尔啸（Virchow）曾说过：“医学，本质上是社会科学。”直到1977年美国著名医学家恩格尔（Engel）才正式提出:应以生物-心理-社会医学模式(Bio-Psycho-Social Medical Model)逐渐取代单纯生物医学模式(Biomedical Model)。然而时至今日，这种模式和理论仍未完全真正地贯穿于医疗护理实践过程中。随着社会发展不断进步，人类对生存质量的要求与日俱增，个人对自身价值的实现日益关注，身为外科医生单纯依靠“一把刀”的时代已行将结束。在追求高科技、完善高精尖医疗器械等“硬件”的同时，“软件”升级也不容忽视：改变传统的服务模式，加强人文修养，提高自身素质，再塑外科医生的形象，以使“人性化”服务和“人本观”理念落到实处。而外科医生素质的培养、修养当属重中之重，具有迫切的现实意义和深远的历史影响。“三基三严”是外科医生素质，尤其技术素质培养的基本要求；面临新的医疗形式和社会变革，“三基三严”应具有新的显著时代性。作为素质培养的一环，技术素质培养固然重要，但作为全面的素质培养要求而言，技术仅为其一，人格培养有时更凸显其重要性。我国外科一代宗师吴英恺、曾宪九、裘法祖等[1,2,3]早就著书“学医行医七十年”，或撰文“青年外科医生的培养、对中年外科医生的期望”，其平实而富含哲理的思想影响了一代又一代外科医师。与他们相比，笔者等实乃初生牛犊，思想境界、学术造诣仅可望其项背，然论及年轻医生素质的培养、修养，迫切之情溢于笔端，不舒难以释怀。沐浴着前辈宗师的谆谆教诲，每每思考不敢懈怠。汲取先辈们精华之皮毛与大诚，愿以切身之感与年轻医师浅谈素质培养、修养，乃一家之管见，供参考指导。 为什么今天还要谈素质培养、修养，笔者认为外科医生的素质是一个动态的概念，它随着文化、经济、科学技术的发展而处在不断变化之中。今天，我们是在市场经济逐步建立的条件下谈外科医生的素质培养、修养，因此，既是外科医生素质的基本内容，也是外科医生素质修养的平台框架。此外，还因为医疗过程针对的是人、社会，除受医学知识的限制外，医生的综合素质对治疗效果也起着重要作用。 《辞海》说：素质指“人的先天的解剖生理特点，主要是感觉器官和神经系统方面的特点”。现在通常所说的素质，已不单纯指心理素质，常见有思想素质、文化素质、业务素质、身体素质，但某些方面的素质高，不能代表总体素质高。全面衡量一个人的素质，还要看其思想、政治、道德等方面素质状况。 修养。《辞源》中解释：修养，“乃学问上精密之工夫也”。修以求其粹美，养以求其充足。修有整治、锻炼、提高、完整的意思；养有养成、培养、涵养的意思，修养比培养内涵更丰富。 一个优秀的外科医生应有较高的智商和情商，其综合素质体现在多个层面：高尚的职业道德，厚重的人文修养，独特的人格魅力，良好的心理素质，无私的奉献精神，高度的责任心、爱心以及正确的临床思维等，这些优秀品质的铸就不是一蹴而就的，而是在知识和能力基础上，历经艰难困苦，灵与肉的洗礼，谦虚谨慎、刻苦钻研，通过广博学习逐步积累经长期内化和升华而成的。 1.恪 守 医 德 “何谓医德，我的体会是在青年外科医师的成长过程中存在着如何正确处理一系列的关系和矛盾，如工作和学习，病人和医生，个人与集体，诚实与虚假，上下级之间，同级之间等。概括来说就是树立全心全意为人民服务，克服利己主义，正确处理业务和政治、公与私的关系问题”[2]。尽管时代在进步，但其内涵没有变，尤其商业气息浓郁之今天，更需强化。医德所及范围较广，前提是技术过硬，才能使服务好落到实处。核心是“实行人道主义”，内涵是“想方设法治好病”，实质是“医生的责任和义务”。某年轻医生做一手术，术后切口哆开，和其谈起要汲取教训，回答令人吃惊：“我没收病人的红包”，不收红包是理由吗？足见德行的重要，技术精湛和医风品德相辅相成。首先要深刻理解医德原则、坚持职业操守，基本要求是品德端正、作风正派。从走出校门穿上白大衣那一刻，就要认清自己的职责：“我唯一的目的是为病家谋幸福”（西医之父希波克拉底语）。而选择了外科医生这一职业，便注定要坚守这一永恒的信念 —“健康所系，性命相托’’。中国胆道外科奠基人黄志强院士在一次会议上介绍自己非常简单:“我是一名外科医生”，职业的神圣感溢于言表。从事着阳光下最神圣的职业，这需要高尚的情操和思想境界为保证，便意味着要默默耕耘，辛勤劳作，意味着终身学习，奋斗不息，更意味着要竭尽全力解除病痛，维护医学的圣洁与荣誉。当今社会，时境变迁之快，令人目不暇接，物欲横流，极少数人信仰迷惘，经济浪潮冲击到各个领域和层面。涤荡思想，净化心灵应为欲成大医者心性之使然。优秀的外科医生一定要淡化商业意识，强化职业特需，毕竟这个职业意味要无偿付出很多，没有发自内心的热爱和超强的毅力是难以为继的，何况，找你看病，对你信任是最大的尊重。不能因为经济利益的驱使而置医疗原则于不顾；必须能忍得住寂寞，耐得住清贫，淡泊明志，宁静致远；坚守信念和理想，不图索取，不求回报，不应有职业优越感，不能将职业做为谋生技术，更不能当做生财之道，它只能是我们为人民服务的手段。需知手术刀凝聚着多少人生的希望和渴盼，性命相托之中维系着多少家庭的悲欢与离合，乃至社会的稳定及发展。患者把最宝贵的生命托付给外科医生，我们应意识到手术刀这沉甸甸的份量和治病救人这一职业的崇高神圣，要慎之又慎，诚如著名医学家张孝骞所言“如临深渊，如履薄冰”，谦虚谨慎也是良好医德的表现，而医德也是衡量医生水平的标志之一。美国第72届东南外科学会主席Copeland说:“我的人生哲学也代表我最初的职业选择，当一个人的生命掌握在你的手中，是一件荣幸的事；而更荣幸的是，你能成为承担此重任人员中的一个重要角色”[4]。作为医学生和年轻的医生，要树立正确的价值观、人生观和世界观，根基立正，方可成参天大树。脚踏实地，谦虚做人，务实做事，培养良好的从医素质，因为素质无法引进，特别是综合素质，否则不仅日后难成大器，还将影响医疗团队中健康氛围的形成、影响整体医疗质量以及学科学术水平的整体提高。 2.厚 重 的 人 文 修 养 长期以来，由于过分强调职业中的技术因素，而忽略了职业中的人文修养，人们不能不遗憾地看到，极少数医生缺乏基本的素质、修养和基本礼仪，难以与患者有效沟通，导致医患关系紧张，这是引发医疗纠纷重要的潜在因素；少数医生尽管学历职称较高或技术精湛，却门庭冷落，不能不说是一种宝贵资源的无形浪费。善意如何被接受，真诚如何被理解，技术如何得以有效地实施，真正服务好病人，真正体现以人为本的精神实质，这都要求医生要有厚重的人文修养。病人一方面作为自然人，另一方面他又具有社会属性，在一定的社会中生活，政治、经济、文化、宗教、习俗、对人生持有的态度等都将对其健康观念和价值取向产生不可忽视的影响，由此决定了外科医生纵向上不但必须掌握深厚的专业知识和技术，横向上还要通晓更为广泛的交叉学科、边缘学科及人文知识，包括道德、伦理、心理和社会学等。一个具备人文修养、人性丰满的外科医生会正确理解病人的身份，会正确对待自己的角色，懂得如何与病人沟通，懂得如何与同事相处，继而形成一种融洽、愉快、健康的工作氛围，真正充满人性的人文关爱才会相伴在病人周围，医患矛盾、医疗纠纷随之也会减少；医患之间从陌生到相识相知，从不理解到相互信任与合作。除了业务外，还要掌握好服务的艺术性，讲究沟通的技巧和语言的艺术，并兼顾服务对象对医学的理解程度，平等而不是歧视，坦诚而不是虚假，同情而不是怜悯。从这个意义上讲心与心的沟通是润滑剂，可消除抵触和摩擦；是灵丹妙药，可包治身与心的顽疴。 与同事相处，既要体贴理解下级医生的辛苦，又要给予正确的引导，这是上级医生的责任；既要尊重并执行上级医生的意见，又要客观地予以提醒，这是下级医生的义务。外科工作需要团队协作精神，外科主刀医生作为统领全局的角色，要善于调动每个人的积极性，充分尊重每个人的劳动，少些个人英雄主义色彩，多些集体主义内涵，发挥团结的团队精神，树立集体主义形象。“你若影响他人，最佳的途径是行动，而不是你去说教”，一言以蔽之，以身作则。 人文修养的根基是哲学。诺贝尔奖获得者物理学家杨振宁谈及物理学与哲学的关系时，认为哲学对物理学有着关键性、长期性的影响，科学与哲学本来是无法分开的，这既可以是一种价值取向和世界观，亦可体现在对客观世界认知过程中的方法论。任何学科的顶尖人物在一定意义是科学或技术的大师，又是人生观、价值观、世界观健全的哲学家。品德败坏的人既达不到科学和技术的极致，更无法成为境界升华的哲学家。从这个意义上说，外科医生应该努力成为集自然科学、社会科学与专业知识于一体的哲学家，达到技术上“微创”，服务上“无创”。 3.独 特 的 人 格 魅 力 外科是以手术治疗为主的学科，尽管其蕴含的技术因素占相当比重，但仍脱离不了服务行业的基本特点，与有血有肉的人打交道，医生不仅是治病，还要治“有病”的人。传统的外科手术截至目前仍然既原始（切除、破坏）又粗鲁（切截、缝扎）（黄志强语）。机体在遭受疾病的情况下还要经受着手术创伤和流血，病人对手术多有不同程度的不安、焦虑、恐惧、担忧等多种复杂心理状态，同样有时会对主刀医师存在不同程度的疑虑。医生的言谈举止、情绪变化等都可能对患者产生影响。由于职业的特质内涵要求，外科医生需要一种独特的人格魅力和深刻的人文理念，并适时地予以升华。细致的观察，敏锐的洞察，精确的判断，冷静的思考，沉着自信和果断抉择，这些构成了一个优秀外科医生必备的基本素质；而温文尔雅，仪表大方，谈吐得体，奋发的精神风貌，饱满的工作热情是外科医生形象的具体体现。行医时要有足够的耐心，认真倾听患者的陈述和要求（后者实际上也是知情权），细致地进行周身体检。曾有一例阑尾切除术后病人，因消瘦辗转于多家医院，初诊医生多怀疑结肠肿瘤，重点查胃镜、肠镜、钡透无法确诊，忽略了突眼，实际上系结节性甲状腺肿继发功能亢进，手术后得以治愈。充分体现对病人的生命与健康、病人的权利和需求、病人的人格和尊严的关心与关注，使患者不知不觉中受到某种精神力量的感染，心情豁朗，即而开始对医生信任甚至仰慕，瞬间便拉近了彼此的距离。 4.良 好 的 心 理 素 质 医学尽管有了长足的发展和进步，但有时与患者和家属的愿望仍然难于统一甚至相去甚远。由于疾病发展有不同阶段，早期临床表现的不显著性，个体间存在不可预见的差异性，人体的特殊复杂性，辅助检查部分假阴性结果的干扰，病情危急容不得过多检查，有些罕见病例甚至一生才能遇到一次，加之目前对医学认识的局限性，医学依然有许多从深度和广度上存在着未知领域，事物的双重性等，均可导致医疗结果的不确定性、医疗实践的高风险性。时至今日，对每一种疾病的治疗尚无一成不变的模式，可以说医学始终在探索中前行，医学还处在一个不断认识客观规律的发展过程中，诊断治疗有时是走一步，看一步，这是医学的特殊性所决定的。还应认识到医学至今没有颠覆不破的理论也没有尽善尽美的治疗。手术是治疗外科疾病的主要手段，但也难免会出现并发症和意外，这需要外科医生具备良好的心理素质和心理承受能力。即使理论允许出一些并发症，作为外科医生也要有发自心底的内疚感，否则成就不了一个优秀外科医生。德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医（裘法祖）。沉着冷静，审时度势，本着实事求是的原则，寻求最佳的解决途径和办法。耐心解释，征得患者家属的理解同意，并及时妥当处理，淋漓尽致发挥，有时技术上未知领域可通过人文关怀予以弥补。对于危重患者，不要轻易丧失信心和希望，要竭尽全力。以往对于MOF，认为3个脏器功能衰竭，死亡率100%。最近南京军区总院成功救治5个脏器衰竭者，即为实例。 世上没有常胜的将军，正如学步的孩子没有不摔跤的一样，面对误诊、漏诊，有时难免，最重要的是从中学习，从中总结出那些成功的经历中所得不到的东西。不能因噎废食，畏缩不前；更不能沾沾自喜，固步自封。涉及到近期再手术是临床中偶尔碰到的难题，往往令外科医生尴尬，令患者家属费解，必须分清哪些是可以避免的，哪些是医源性的，哪些是不可预料的，深刻反思，认真总结，汲取经验和教训，不能因为“面子”或不愿承担风险而错失手术时机。此种情况，必须认识到患者或因功能障碍或因躯体有疾就医，要充分理解他们，面对患者或家属言语偏激、行为不得体要表现出宽宏大度的风范，理解有时是需要时间的。 从医就意味着要有无私奉献的精神，当实际付出和收入回报难于匹配，当新闻舆论不恰当的宣传，当历尽千辛万苦仅换回一丝微笑时，更应发扬这种精神。从另一角度认识，每一次诊疗病人都是提高自己技术的机会，展示自己价值的存在，报效社会的最好答卷，以此来宽慰劳顿的躯体和紧绷的神经。人，只有献身社会，才能找出那实际上短暂而有风险的生命的意义（爱因斯坦）。 从医就一定要有爱心、同情心和责任心，因为从某种意义上讲真正的老师是病人，医生的经验和技能来自于病人的痛苦与康复，没有“三心”成就不了一个优秀的外科医生[5]。对病人有耐心，对专业安心，对追求有恒心，没有“三心”无法成为合格的外科医生。尤其是爱心可以说是医学事业中最大的动力，没有一颗爱心的人，他只能作旁观者而不是参与者和开拓者；一个没有爱心的医生永远不可能成为优秀的医生，却往往是事故的始作俑者。“一个医生如果没有爱心，那他的患者永远不会康复，即使病好了，可在心灵上也会留下伤痛”（匡培根教授语）。临床工作千头万绪，普通外科尤是，病情变化多端，常遇疑难复杂危重病人，治疗方案随时调整。见效快，医疗纠纷也多，工作难显成绩，琐事又繁多，诸多特点要求外科医生必须有正确认识，思想上要有充分准备。而较多的又是“重复”，但决不能把这种重复看成是简单的机械的熟练工种，因为不同病人形态、功能乃至解剖不会完全相同，疾病状态下也有差别，更应知晓“医事无小事”。以胃大部切除Billroth Ⅱ法为例，选择结肠前结肠后，输入输出袢对胃大弯、胃小弯，袢的长短等都有理论参考值，那仅是共性，每一例病人都有特殊性，不能照本宣科。认真对待每一个病人，认真对待每一例手术，维持对职业的敬重、忠诚与尽心尽责，有一点不可少，那就是责任心，特别是，我们年轻医生都是在党的阳光雨露滋养下成长起来的，为人民服务将是我们永远不变的宗旨。 5.正 确 的 临 床 思 维 思维指导行动，没有正确的临床思维，无法作出正确的决策。临床思维方法对诊断程序、治疗措施、手术方式等选择至关重要，用实践的结果即疗效来判断诊断是否正确、治疗是否得当、效果是否满意是检验思维是否正确的唯一试金石，这也是21世纪循证医学所倡导的金标准——实践是检验真理的唯一标准。外科医生要培养正确的临床思维方法，需基于以下几点：①详细地询问病史，认真全面的体格检查，必要的辅助诊断；②辨证的分析方法[6]；③ 合乎逻辑的推断，并根据疾病的动态变化，不断地调整诊疗方案。不要忽视“视、触、叩、听”这一基本诊察手段，不要忘记基础理论的重要性。既要重视专家老师同道的经验，又要善于独立思考和判断，减少误诊误治发生率。临床误诊误治的思维根源可归结于思维倒转、思维惯性、思维狭窄、思维偏执、思维形式单调和形而上学思维，尤其要避免两种错误思维倾向：先入为主惯性思维和拘泥固定的框架思维。误诊总是有原因的，误治总是有一点是什么导致了误治，是要反思的。笔者曾遇一例65岁男患，因进食哽噎，消化道钡透和胃镜检查，病理学证实为食道鳞癌，胃镜提示胃小弯有0.2х0.5溃疡，消化科医生从形态学看良性表现，未做镜下活检。经胸入路，探查胃小弯时在溃疡相应位置，胃壁稍增厚，术中取活检为胃腺癌，行全胃切除，食道肿瘤切除，实际是同时重复癌，此例启示是辅助诊断应与临床结合，思维要开阔，知识面要广，诊断和治疗要谨慎、要留有余地。理论和实践无法统一时，要弄清理论掌握得不够还是实践有误。特别强调观念和技术不能封锁，某某思维模式无可挑剔，某某手术漂亮无比，也许这是不可否认的事实，但多听听他人的想法，多看看他人的手术操作，多读读相关文献及进展，汲他家之长为己所用，会对外科医生有所启迪和帮助的。原因是：任何人都有其固有的片面性、局限性、历史性和时代性，医学发展之迅速，势必不会有永远的“第一”，不会有永远的名医。勤于读书、善于思考、勇于实践，在实践中积累，在积累中总结，在总结中思考，完善知识，不断创新，外科医生才可能真正成长壮大，羽翼丰满。钱钟书先生强调“神读”，如果停留于照搬照抄、囫囵吞枣的层次，抑或只以理解书中的观点为目的，这般读书充其量不过是扮演了照相机和储存库的角色而已，我想对外科医生应有所裨益的，尤其是对前辈、先驱、大师们的见术、思想，要用心、用脑、用行动体会，认真领悟真谛和慎行。科室的水平有水涨船高被动的一面，年轻医生还要善于主动学习。知识还要不断更新，捕捉新技术手段不断完善（包括国际语言、电脑技术的掌握），“与时俱进”才能真正与国际接轨，才有望步入世界前沿。特别是循证医学是当今医学研究的重要指导原则和科学的实施方法，它的确立和应用会带来许多新的观念或概念的转变，核心是大样本前瞻性多中心临床试验，以确定诊断技术和治疗方法的优选组合和最佳价格效益比等，以进一步更合理、更有效指导临床工作。寻求简单的诊查手段，恰当的治疗方法，最佳的效果（即合适的效价比）应是医生追求的永恒目标。传统认为胆道术后2周T管周围即可形成窦道，故拔T管以此为准，我院曾有一例造影胆道通畅，缝合技术规范，拔出后形成胆漏、胆汁性腹膜炎，尽管例数不多，足以说明要更新知识，因为T管材料有了变化，窦道形成不牢固。10多年前国外学者就已提出该观点了[7]。尽管不可能在一天掌握所有的医学知识，但正确的临床思维会有助于提高效率，在遵循客观发展规律基础上，进而早日达到质的飞跃。外科医生必须遵循经典、恪守常规，又要有选择地正确使用新技术、新方法、新材料，其底线是不能违背基本原则。21世纪传统外科技术方式改变，某些概念转变、观念更新、认识变革，但其中最基本的外科原则仍然是无可替代的。是否手术,采取何种手术，永远以病人为核心，有时决定不手术也是衡量外科医师水平的标志，准确把握手术适应症，是需要格外慎重的。弄清价格与效益（Cost-Benefit）的关系，明晰是“病人需要还是医生需要”。学术上的不同见解要落脚于以病人生命、健康、利益为中心，强调实质性会诊的重要性，集思广义，共同提高。苏轼有诗云：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。”这是问题的一个方面，另一方面，一旦证据确凿，如弥漫性腹膜炎，就要当机立断，果敢采取措施，纸上谈兵，只会延误病情。外科医生还要树立全局观念，并适时更新观念，正确认识手术是外科治疗的重要手段，但非全部，不能有失偏颇。延长生命，改善生存质量，治愈疾病是最终目的。围绕这一宗旨，客观分析评估手术在诊疗中的角色、份量、作用有着重要意义。著名外科学家钱礼教授[8]说得好：“治疗方案和术式选择是战略决策问题，而手术操作只是战术问题，如果战略有严重错误，战术再高明也可能会徒劳无功”。特别注意用辩证唯物主义思想和历史唯物主义观念武装外科医生的头脑，才能在医疗实践中立于不败之地，用动态发展的观点深入辨证地分析，透过表面现象抓住本质，注意区分原因与结果、主要与次要、共性与个性、一般与特殊，注意辨别原发与继发、局限与弥漫、独立与并存、单发与多发等关系，这些都是外科医生成长初期容易忽视的，需要逐渐认识其重要性。不是强加的版本，自身的体会更重要[9]。笔者认为：大凡受过高等教育，品格得到良好熏陶，如果身心健康，又具有社会责任感，且人文知识和科技知识基础雄厚又能融会贯通，那么他的视野一定是宽广的，思维一定是活跃的，创造能力一定是很强的，其综合素质、修养也必然是很高的。 从某种程度上说，手术是外科的关键、核心，如何看待手术，笔者认为正确的观念和认识至关重要，外科医生的“手”是有限的，有一定的极限，必需清醒认识。从不会做手术到会做手术，并不代表会做手术；某种手术做了很多，也很顺利，并不能说明娴熟地掌握该手术；即使做过很多复杂手术，也不能代表手术效果好，术后一定顺利。因为在没有手术禁忌区的今天，手术得益风险的评估和预测，围手术期的处理，营养规范化、体液治疗观念的更新，外科总论的重视日益显得重要，也是关乎手术后效果的重要因素，只能加强，不能削弱。年轻医生在成长中易因在切除大肿瘤，术中出血少，解剖层次清，手术速度快而形成自满情绪，要时刻提醒注意，谦虚谨慎，精益求精，没有最好，只有更好，自己每一步成长客观讲是站在前人的肩膀，重复发展的结果，尊重师长、下级同事是一辈子的事情。此外加强基础，有所侧重，毕竟人的精力能力有限，不可能十八般武艺，样样精通。闻道有先后，术业有专攻，如是而已(唐·韩愈)。此外，外科医生的权利如何保障，风险如何共享，价值如何体现，非本文的主要思想，但就目前看，我们依然要从自身能够做到或容易忽视的点滴做起，这实际上也是中国国情和现阶段发展幅度所决定的。 外科医生从事的是责任重大、风险率很高、性命攸关的一种特殊职业，既要担负着医疗工作中艰巨而神圣的任务，又要做科研带教学，知识呈现几何速度增长，日常工作负担日益加重。压力、风险、挑战俱在，某种程度上甚至超过前人所承受的负荷。需要一生的学习，认真的思考和总结，需要反复的验证，不懈的实践，需要扎实的理论功底，需要良好的综合素质。但是外科医生同样是一个人，更需要有做人的基本品质——诚实，做人诚实，处事诚实，行医诚实。包括总结经验教训时更需要诚实，实事求是，在大事大非，在名与利的交织中，要敢于仗义执言，要名符其实。“不唯上，不唯书，只为实”（《国语·周语上》）。今天，学术界的圣土在遭受不同程度的污染，学术造假并非鲜见[10]，外科医生要坚决抵制，旗帜鲜明地反对学术造假，追真求实，遵循规律，不为急功近利和浮躁之风所动。惟有如此，一个外科医生才不辱人民给予的重托，才能真正拿好这把手术刀。